Firmy farmaceutyczne celowo zniekształciły amerykański rynek leków na receptę, ale prawie wszyscy uczestnicy rynku opieki zdrowotnej są współwinni. Wywarcie wpływu na tak dochodowy, dobrze zakorzeniony system wymaga kilku konkretnych zmian - a przede wszystkim woli politycznej, aby zakończyć nieprawidłowości na rynku.
Na pierwszy rzut oka wydaje się to zagadkowe: ceny leków na receptę w Stanach Zjednoczonych nadal rosną w zastraszającym tempie, pomimo istniejącej konkurencji ze strony tańszych generycznych substytutów. Istotnym problemem jest jednak działanie największych firm. Firmy farmaceutyczne płacą graczom w całym systemie opieki zdrowotnej za faworyzowanie droższych leków w porównaniu z tańszymi alternatywami. A ci, którzy powinni pełnić rolę strażników dla pacjentów, chętnie dają się namówić na udział w całym procederze.
Konsekwencje tego są oczywiste. Zastanówmy się nad systemem Medicare, amerykańskim systemem ubezpieczeń zdrowotnych dla osób w wieku powyżej 65 lat. Wydatki beneficjentów Medicare na leki wzrosły o 62% w latach 2011-2015. To, jak dokładnie działa system ustalania cen leków, jest nieprzejrzyste dla amerykańskiej opinii publicznej, a firmy farmaceutyczne chciałyby ten stan utrzymać. Umowy między firmami farmaceutycznymi a kluczowymi podmiotami w systemie opieki zdrowotnej są ściśle strzeżonymi tajemnicami, a nawet podmiotom rządowym i prywatnym ubezpieczycielom nie wolno znać pełnych warunków.
Niemniej jednak zaczęły się pojawiać szczegóły - poprzez dokumenty procesowe (w tym spory dotyczące umów), badania rządowe, raporty dla akcjonariuszy i specjalistów z branży. Łącząc informacje z tych źródeł możemy otrzymać pełny obraz struktur motywacyjnych w przemyśle farmaceutycznym. W centrum systemu znajdują się "zarządcy świadczeń farmaceutycznych" (PBM), którzy reprezentują plany ubezpieczeń zdrowotnych w negocjacjach cen leków z firmami farmaceutycznymi. Ponieważ ubezpieczyciele zdrowotni płacą PBM na podstawie rabatów, które zapewniają, pośrednicy powinni teoretycznie próbować wynegocjować najniższe ceny leków dla swoich klientów. Ale w praktyce, uznane firmy farmaceutyczne oferują PBM zachęty finansowe do faworyzowania droższych leków i blokowania tańszych konkurentów.
Zachęty te często obejmują duże rabaty cenowe oparte na ilości, z najlepszymi ofertami zarezerwowanymi dla PBM, które obiecują faworyzować wszystkie leki firmy razem. Pozorny przykład tego ujawnił się w październiku 2017 r., kiedy producent szczepionek Sanofi (NASDAQ: SNY) zapłacił 61,5 mln USD w celu rozstrzygnięcia sprawy toczącej się w federalnym sądzie okręgowym w New Jersey. W pozwie zarzucono, że gdy inna firma planowała konkurować ze szczepionką Menactra, która została stworzona w celu niwelowania ryzyka zachorowania na dziecięce zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, Sanofi podniosła cenę nawet o 34,5%, zastrzegając, że niższa cena będzie możliwa tylko jeśli kupujący zgodzi się na zakup wszystkich potrzebnych szczepionek.
Podobny przypadek zgłoszony pod koniec 2017 r. dotyczy leku przeciwzapalnego Remicade firmy Johnson & Johnson (NYSE: JNJ). W skardze zarzuca się, że po wygaśnięciu ochrony patentowej leku i zaledwie kilka tygodni po wprowadzeniu leku o niższej cenie biopodobnego na rynek firma rozpoczęła program sprzedaży wiązanej, który skutecznie spowodował, że szpitale i plany zdrowotne wykluczyły tańszego konkurenta. Johnson & Johnson zaprzeczył zarzutom, ale sąd odrzucił jego wniosek o oddalenie skargi.
Dlaczego amerykańscy ubezpieczyciele zdrowotni zgadzają się z tym wszystkim, pomimo rosnących kosztów i braku konkurencji wśród firm farmaceutycznych? W przypadku wielu mniejszych planów zdrowotnych żądanie lepszych warunków od PBM jest zbyt złożone i czasochłonne, aby miało to sens ekonomiczny. Tymczasem więksi prywatni ubezpieczyciele zajmują się przede wszystkim wynikami finansowymi i mogą stwierdzić, że rabaty uzależnione od wolumenu na ustalonych lekach są tańsze niż alternatywy, przynajmniej w krótkim okresie. A kiedy ubezpieczyciel z wpływami rynkowymi prosi o lepsze warunki, PBM oferują obecnie kontrakty "ochrony cen", które obiecują ograniczyć wzrost cen, powiedzmy, do 2-4% rocznie - bez zmuszania firm farmaceutycznych do zmiany strategii antykonkurencyjnych.
Nawet plany ubezpieczeń zdrowotnych rządu USA mogą zostać dotknięte przez te przewrotne zachęty ekonomiczne. Na przykład, jeśli plan Medicare popycha pacjenta do używania droższego leku, rząd odbiera większość kart, a system płaci mniej. Niszczy to wszelkie zachęty do zachęcania pacjentów do stosowania alternatywy generycznej lub tańszej pod marką.
Problem nie ogranicza się do PBM i ubezpieczycieli zdrowotnych. Firmy farmaceutyczne mogą również płacić lekarzom, klinikom, szpitalom, programom pomocy pacjentom i grupom pacjentów-rzeczników, aby faworyzowali ich droższe leki. Niektóre płatności mają formę rabatów, podczas gdy inne są oznaczone jako "opłaty administracyjne" lub "opłaty za monitorowanie danych". Niezależnie od formy, wszystkie one stanowią kuszący przepływ pieniędzy dla wielu graczy, którzy powinni działać jako strażnicy dla pacjentów.
Zakłócenie tak lukratywnego, dobrze zakorzenionego systemu będzie wymagało kombinacji zmian. Muszą one obejmować ograniczenie płatności dokonywanych przez firmy farmaceutyczne, pełną przejrzystość (aby konkurencja mogła rozkwitać) oraz ograniczenie wielu przyznanych przez rząd praw konkurencji, które wzmacniają siłę firm farmaceutycznych szeregu leków. Ale najważniejszą częścią każdego planu reform jest wola polityczna. Bez tego będzie to biznes jak zwykle w przemyśle farmaceutycznym. A pacjenci, podatnicy, budżety rządowe i gospodarka amerykańska będą nadal cierpieć.